Scoliosi

Si intende per scoliosi una deviazione permanente laterale e rotatoria del rachide a eziopatogenesi multipla, ma più spesso ignota, alla quale conseguono gravi alterazioni estetiche e funzionali.

Essa si aggrava in corrispondenza delle crisi di sviluppo staturale e tende ad arrestarsi nella sua evoluzione quando cessa l’attività delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali.

Tale definizione permette di differenziare la scoliosi dagli atteggiamenti scoliotici: la prima o “scoliosi organica”, rappresenta un dismorfismo del rachide; i secondi o “scoliosi funzionali”, non sono altro che paramorfismi visibili solo quando la colonna è sotto carico (cioè “in funzione”).

CLASSIFICAZIONE

Un’esauriente classificazione della scoliosi deve tener conto di quattro aspetti fondamentali che ne definiscono le diverse forme. Si hanno qundi:

• in rapporto alla genesi della malattia:
  • scoliosi idiopatiche
  • scoliosi congenite
  • scoliosi acquisite
• in rapporto all’età di prima osservazione della malattia, (età che può essere più o meno lontana da quella nella quale la malattia si è costituita):
  • scoliosi neonatali,
  • scoliosi infantili,
  • scoliosi giovanili,
  • scoliosi dell’adolescenza;
• in rapporto alla sede della curva primitiva:
  • scoliosi lombare,
  • scoliosi dorso-lombari,
  • scoliosi combinate dorsali e lombari,
  • scoliosi dorsali,
  • scoliosi cervico-dorsali;
• in rapporto alla entità della deviazione angolare della curvatura:
  • scoliosi inferiore ai 20°
  • scoliosi tra i 20° e i 40°
  • scoliosi oltre i 40°

EZIOPATOGENESI

Le scoliosi idiopatiche o essenziali rappresentano il gruppo più importante e più cospicuo (80-88%) di tutte le scoliosi. Ad esse sarà limitata la trattazione. Si riscontrano nel 2% circa dei soggetti in età pubere, con netta prevalenza per il sesso femminile. La causa che determina questo gruppo così cospicuo di scoliosi è praticamente ignota. Si tende oggi ad attribuire un ruolo preponderante a un’alterazione primaria della muscolatura paravertebrale oppure al concorso di fattori molteplici quali l’ereditarietà, la familiarità, deficit alimentari, tossici o vitaminici, alterazioni del ricambio, disendocrinie, miopatie in senso lato etc.

Le scoliosi congenite, conseguono a malformazioni quali emispondili (associati o meno a sinostosi), dismorfie della cerniera lombo-sacrale (emisacralizzazioni, schisi posteriori, etc.), sinostosi costali, etc.

Le scoliosi acquisite, sono riferibili a lesioni della cartilagine di accrescimento dei metameri vertebrali (condrodistrofia spondilo-epifisaria, esiti di affezioni traumatiche o lesioni infiammatorie), a lesioni dell’apparato neuro-muscolare (postumi di poliomielite, ipertonie asimmetriche della muscolatura vertebrale negli spastici, etc.), a lesioni toraciche (fibrotorace, esiti di toracoplastiche per empiemi, tbc. polmonare, etc.), ed a lesioni ossee sistemiche o a focolaio (osteoporosi, neurofibromatosi, rachitismo, etc.). Un gruppo a parte tra le forme acquisite è rappresentato dalle cosiddette scoliosi statiche, secondarie cioè ad una obliquità del bacino dovuta a dismetria degli arti inferiori anche di modico grado (1-3 cm).

ANATOMIA PATOLOGICA

Ogni localizzazione della scoliosi presenta caratteristiche anatomopatologiche elementari definibili attraverso i seguenti elementi:

• Curvatura principale o primitiva. È quella prodotta direttamente dall’agente eziologico responsabile della scoliosi. Essa può interessare ognuno dei tre distretti rachidei (dorsale, cervicale, lombare), oppure ognuno dei loro tratti di passaggio. Presenta le maggiori alterazioni strutturali delle vertebre per cui è relativamente facile distinguerla dalle curve secondarie.
• Curvature secondarie o di compenso. Sono dette secondarie quelle curvature che si sviluppano nei tratti sopra e sottostante alla curva primitiva, al fine di compensare lo “strapiombo” vertebrale provocato da essa.
• Rotazione di tutto il tratto vertebrale interessato della curvatura, intorno all’asse longitudinale del rachide con torsione delle singole vertebre su se stesse: pertanto i corpi vertebrali si portano verso il lato convesso della curvatura mentre le spinose si portano verso il lato concavo.
• Deformazione dei singoli corpi vertebrali (di entità decrescente dalla vertebra apicale alle vertebre estreme) per danno prodotto sullo sviluppo encondrale dalle sollecitazioni del carico che hanno agito asimmetricamente.
• Deformazione del torace. Consistono nel gibbo costale posteriore (che si sviluppa dal lato della convessità della curvatura dorsale) per spinta, sulle costole, da parte delle apofisi trasverse delle vertebre dorsali che ruotano su se stesse. Al gibbo posteriore si accompagna con uguale meccanismo un gibbo anteriore, che si sviluppa dal lato della concavità della curva dorsale.
• Modificazioni degli organi endocavitari (ipertrofia del cuore destro, stasi nel piccolo circolo, etc.) che si instaurano, nei casi più gravi, secondariamente alle descritte asimmetrie toraciche.

SINTOMATOLOGIA

La malattia insorge ed evolve in maniera subdola, senza dolore e senza alcuna compromissione delle condizioni generali. A evitarne un riscontro tardivo, occorre ricercare sistematicamente in tutti gli adolescenti, in età prepubere, i seguente sintomi prodromici:

• incurvamento laterale della linea risultante dall’unione di tutte le apofisi spinose
• slivellamento del normale parallelismo tra le due linee congiungenti le spalle e le creste iliache; slivellamento di una scapola rispetto all’altra; nelle bambine, differenze di livello e di volume delle mammelle;
• asimmetria dei “triangoli della taglia”; eventuale strapiombo del tronco rispetto al bacino;
• eventuale accenno o presenza di gibbo costale ben evidenziabile, anche nella sua incipiente costituzione, invitando il paziente a flettere anteriormente il tronco.

QUADRO RADIOLOGICO

L’esame va praticato su radiogrammi che comprendono la colonna vertebrale “in toto“. Esso inoltre deve essere praticato a paziente in stazione eretta (sotto carico) e in posizione supina (fuori carico), al fine di obiettivare se la deviazione frontale, riscontrata clinicamente, scompare fuori carico come accade negli atteggiamenti scoliotici. I radiogrammi in stazione eretta permettono di evidenziare e graduare una coesistente obliquità del bacino verificando anche se questa può essere corretta apponendo un rialzo alla calzatura dell’arto ipometrico.

Nelle scoliosi idiopatiche l’esame radiologico ha un ruolo di primo piano: i dati essenziali al giudizio prognostico e terapeutico derivano proprio da questa indagine. Dal radiogramma si possono infatti rilevare:

• le alterazioni di forma dei corpi vertebrali che decrescono dalla vertebra apicale alle vertebre estreme;
• la entità della rotazione dei corpi vertebrali, tanto maggiore quanto più l’immagine delle spinose si sposta verso la concavità della curva;
• la sede della curva primitiva, per inquadrarla in uno dei tipi precedentemente descritti (lombare, dorso-lombare, combinata, etc.);
• il grado della curva misurando, ad es. con il metodo di Cobb, l’entità della deviazione angolare.
• l’età scheletrica del rachide, cioè il grado di residua attività delle cartilagini epifisarie delle vertebre, valutabili ad es. con il test di Risser.

L’esame radiologico, per essere esauriente, dovrà accertare anche la possibilità di correzione della curva onde permettere di stabilire il grado di strutturazione della scoliosi cioè l’entità delle alterazioni morfologiche presenti nel rachide in esame.

Nel caso di una lieve patologia, il trattamento prevede una prevenzione dell’evoluzione della scoliosi in essere. Tale fase si definisce: “trattamento libero” e sono congiunti al lavoro del Dott. in Scienze Motorie, controlli medici periodici. La scoliosi minore è di norma al di sotto dei 20° Cobb. La prevenzione dell’evoluzione, diviene poi terapia perché si cura un importante fattore di rischio primario: la scoliosi minore che può diventare scoliosi maggiore.

Prevenzione Primaria:
E’ un lavoro il cui scopo è il miglioramento di capacità neuro-motorie, adattato e controllato sulla base delle caratteristiche individuali del singolo paziente. Il programma di esercizi è volto a migliorare le capacità specifiche dell’individuo:

• equilibrio,
• coordinazione,
• controllo oculo-manuale,
• rispettando gli equilibri biomeccanici.

Prevenzione Secondaria:
Si svolge intervenendo sia con esercizi specifici che dal punto di vita psicologico ed educativo, per evitare che si manifestino limitazioni all’attività (disabilità).
Tale intervento richiede un coordinamento interdisciplinare tra varie figure professionali. Generalmente le figure indicate in affiancamento al paziente sono:
Laureato in Scienze Motorie, Fisiatra, Ortopedico, Fisioterapista, Tecnico ortopedico, Osteopata, Famiglia.

Prevenzione Terziaria:
Coincide generalmente con la riabilitazione post-chirurgica.
Scopo di questa fase è favorire l’adattamento alle limitazioni meccaniche conseguenti all’immobilizzazione di un tratto del rachide.
E’ molto importante programmare correttamente le esercitazioni e fare molta attenzione nel graduare la rieducazione funzionale dei segmenti articolari rimasti mobili:
cingolo scapolare-arti superiori e cingolo pelvico-arti inferiori.

3 fasi fondamentali in cui il soggetto scoliotico deve porre attenzione sono:

• Prendere coscienza,
• Apprendimento attraverso tecniche, della correzione attiva,
• Integrazione della correzione attiva nel corso delle attività quotidiane.

Come fare:
– Graduare il lavoro con esercizi in scarico e carico, dal semplice al complesso,
– Dosare correttamente gli esercizi.

Alcuni dei metodi che vengono utilizzati per intervenire nel riequilibrio della scoliosi:

Esercizio Correttivo®,
Metodo Klapp,
Metodo Niederhöffer,
Metodo IOP,
Metodo Schroth,
Metodo in cifosi,
Metodo Lionese,
Metodo Meziéres,
Metodo degli equilibri,
Metodo dello psoas,
Metodo percettivo-motorio,
Metodo SPES,
Metodo BFB-EMG,
Metodo ISICO,

Il corretto approccio alla prevenzione e riequilibrio della scoliosi prevede di:
1) rafforzare il controllo volontario sulla muscolatura;
2) controbilanciare la diversità di tono-trofismo fra i due emisomi;
3) riequilibrare il sistema neuro-muscolare;
4) coinvolgere attivamente i processi mentali del fanciullo attraverso l’acquisizione multisensoriale del movimento;
5) applicare tecniche che permettano di agire sulla componente neurofisiologica adeguatamente alla componente meccanica;
6) costruire schemi mentali in grado di determinare il miglioramento comportamentale.