L’acronimo EBM, da tempo un termine presente nel lessico degli operatori sanitari di tutto il mondo, è spesso utilizzato anche in Italia per indicare la Evidence-Based Medicine.
La traduzione letterale di questa espressione, Medicina basata sulle evidenze, ormai viene sempre più spesso sostituita con la locuzione “Medicina basata sulle prove di efficacia”. Anche questa scelta è stata però fonte di controversie, in quanto è stato fatto notare come la frase “prove di efficacia” richiami prevalentemente gli interventi terapeutici, mettendo in secondo piano l’importanza di un approccio “evidence-based” in momenti clinici altrettanto cruciali quali la diagnosi e la prognosi.
Con Evidence Based Medicine si intende l’utilizzo attento, chiaro e giudizioso delle migliori prove disponibili, nel corso del processo decisionale riguardante l’assistenza al malato (Sackett D, et al, 1996). Successivamente, l’EBM è stata in qualche modo “ridefinita” come “l’integrazione delle prove derivanti dalla migliore ricerca clinica con l’esperienza clinica e i valori dei pazienti” (Sackett D, et al. 2000).
Senza un approccio EBP, anche la ricerca scientifica in salute e fitness è praticamente inutile. Anche se non sei un medico o un professionista del fitness, se sei remotamente interessato alla tua salute, fitness o alimentazione, dovresti avere una conoscenza di base dell’EBP. Nell’articolo che segue cercheremo di rispondere ad alcune delle preoccupazioni e domande comuni su EBP.
Sempre più persone stanno richiedendo e applicando prove nel campo dell’esercizio fisico e della nutrizione. Ciò detto, permangono molte incomprensioni e idee sbagliate su una pratica basata sull’evidenza (EBP). In questo articolo, affronteremo alcuni dei comuni fraintendimenti e critiche di EBP.
1. Perché abbiamo bisogno di EBP? Perché non possiamo usare solo prove aneddotiche o opinioni di esperti?
In effetti, abbiamo usato aneddoti o opinioni di esperti come “prove” per trattare le persone nel corso della storia della medicina. Ma questo approccio chiaramente non ha funzionato bene, come dimostrato da centinaia di esempi di errori medici che abbiamo commesso in passato. Ad esempio, fumare era “buono” per la salute fino a quando gli studi non hanno dimostrato il contrario; il salasso è stato il trattamento medico standard per quasi 2000 anni, usato dai più importanti medici dell’Occidente, e così via. In breve, l’EBP si è evoluta perché le prove aneddotiche o l’opinione degli esperti non producevano “risultati”.
2. Che cos’è EBP / EBM?
La definizione di EBM (Evidence Based Medicine) di David Sackett recita: “EBM è un approccio sistematico alla soluzione di problemi clinici che consente l’integrazione delle migliori evidenze disponibili con competenze cliniche e valori dei pazienti“. Questo principio può essere applicato a molte discipline scientifiche, tra cui esercizio fisico e nutrizione, per ottimizzare i risultati.
3. Che cos’è la prova?
Molte persone ritengono erroneamente che il termine “migliore prova disponibile” in EBM / EBP sia limitato a prove basate sulla ricerca. Infatti, è possibile ottenere prove da uno studio controllato randomizzato ben condotto, un’osservazione clinica non sistematica o anche un’opinione di esperti. Ad esempio, la prova potrebbe provenire da una sperimentazione controllata, dal tuo guru preferito del fitness o da un meccanismo fisiologico. Tuttavia, il punto critico è che l’importanza o la fiducia che poniamo sulla prova differisce in base al tipo di prova. Ne parleremo di più mentre parliamo della gerarchia delle prove.
4. E i valori e le preferenze?
Ogni paziente o cliente assegna i propri valori, le proprie preferenze e aspettative su risultati e decisioni. Per esempio, alcuni potrebbero dare un alto valore alla crescita muscolare, mentre altri potrebbero dare un grande valore alla loro salute generale. Alcuni apprezzerebbero costruire i muscoli della parte superiore del corpo più dei muscoli della parte inferiore del corpo. Altri possono valutare l’aspetto sociale di allenarsi in palestra più dei guadagni muscolari e di forza.
E giustamente, queste decisioni personali non hanno torto o ragione e dovrebbero essere ascoltate e rispettate. Il lavoro di un professionista del fitness è quello di aiutare i clienti a raggiungere qualsiasi obiettivo desiderino; non possiamo imporre i nostri valori, non importa quanto siano contrastanti le credenze e le opinioni.
5. Che dire delle competenze cliniche?
La competenza clinica comprende conoscenze scientifiche di base, competenza pratica e intuizione per:
- diagnosticare il problema (ad esempio, perché questa persona non può accovacciarsi in profondità, come correggere la tecnica di esercizio, perché non guadagna forza o perde peso),
- cercare l’evidenza di ricerca pertinente (quanti sessioni deve fare una persona allenate per costruire i muscoli, o quale esercizio mira a muscoli specifici) e analizzare criticamente le prove di ricerca per problemi metodologici (è stato fatto lo studio nei principianti, il risultato è stato misurato rilevante)
- comprendere sia i benefici, i rischi coinvolti e altri approcci alternativi all’obiettivo (un allenamento tipo Crossfit potrebbe essere motivante e migliorare la resistenza cardiovascolare generale, ma ha un alto rischio di lesioni)
- modificare il programma in base al feedback e ai risultati del cliente (riducendo il numero di serie o modificando l’esercizio (angoli, ROM etc.) per una persona anziana o qualcuno con lesioni alla spalla preesistenti.)
- ascoltare e comprendere il valore e le preferenze dei clienti, comunicare chiaramente il rischio, i costi, i benefici in modo semplice e utilizzare un approccio decisionale condiviso per giungere a una decisione
E questo è chiamato l’arte dell’approccio basato sull’evidenza. Come puoi vedere, è una parte integrante di EBP e nessuna ricerca può sostituirla. Allo stesso modo, nessuna esperienza clinica può sostituire le prove della ricerca.
6. Qual è la gerarchia delle prove? E perché gli RCT (Randomized Clinical Trial) sono in cima alla piramide?
Una gerarchia delle prove è uno dei concetti fondamentali di EBP. E ci sono tre punti importanti da tenere a mente:
- Innanzitutto, come mostrato, i diversi tipi di prove sono disposti in modo ordinato. Mentre saliamo nella gerarchia, anche la fiducia che riponiamo nei risultati dello studio aumentano. Gli RCT sono la progettazione di ricerca più valida, in quanto consentono di inferire la causalità. E la prova di esperti è la meno affidabile e occupa la posizione più bassa. Le meta-analisi – una raccolta o un gruppo di RCT – sono generalmente considerate la più alta forma di evidenza, poiché sintetizzano l’intero corpo della letteratura su un determinato argomento e quantificano i risultati sulla base di una misura statistica di significato pratico. Le meta-analisi possono essere particolarmente importanti negli argomenti relativi all’esercizio fisico e alla nutrizione, poiché le dimensioni del campione sono spesso piccole e quindi la condivisione dei dati tra gli studi fornisce un maggiore potere statistico per l’inferenza.
- In secondo luogo, è importante notare che, a seconda della qualità dello studio, anche un RCT può essere declassato. Uno studio mal progettato non fornirà mai un livello elevato di evidenza e, di fatto, può compromettere la capacità di trarre conclusioni basate sull’evidenza. Pertanto la gerarchia non è scolpita nella pietra.
- In terzo luogo, ci sono sempre prove. Quindi la migliore prova disponibile è ciò che è disponibile e non è necessario provenire da un RCT (Randomized Controlled Trial). Ma sulla base del tipo di prova, la nostra fiducia nei risultati e nelle nostre raccomandazioni sarà diversa di conseguenza.
7. Cosa succede se non ci sono RCT? Come valuto un programma o una dieta?
Innanzitutto, come detto prima, ci sono sempre prove. Se non ci sono RCT, devi semplicemente spostare la gerarchia delle prove. Ma man mano che si scende nella gerarchia, aumenta anche l’incertezza sulla validità delle prove. In secondo luogo, è necessario confrontare i benefici, i rischi, i costi, la plausibilità scientifica e altri programmi alternativi prima di formulare raccomandazioni. Di seguito sono riportati alcuni esempi in cui l’assenza di un RCT non preclude le raccomandazioni.
- Esempio 1: Se a un cliente viene fornito un nuovo programma che utilizza pesi da 5 Kg per aumentare la forza, sappiamo dalla scienza di base che senza la progressione del carico, i guadagni di forza e muscolo saranno nulli. Un tale programma andrebbe contro la teoria più fondamentale della crescita muscolare. Quindi puoi fare una forte raccomandazione contro il programma, anche senza un RCT.
- Esempio 2: Recentemente, il vaccino contro il virus Ebola è stato usato prima di condurre un RCT. Come è possibile? Ecco un classico esempio di come valutare i benefici, i rischi, gli approcci alternativi e fare una raccomandazione forte con prove deboli. In questo caso il rischio è la morte, il beneficio è ovvio e non ci sono approcci alternativi. Pertanto, il rischio / ricompensa ha fortemente favorito la somministrazione del vaccino. E il 99% dei pazienti informati sarebbe d’accordo con la raccomandazione.
- Esempio 3: se un cliente desidera provare il programma Xfit, è possibile comunicare la mancanza di studi (prove deboli), i rischi possibili, il tempo necessario per l’apprendimento della tecnica corretta e fornire altri programmi che sono in linea con i suoi obiettivi. Se lui / lei vuole ancora farlo, lui / lei non dovrebbe essere criticato per la sua decisione.
- Esempio 4: uno studio osservazionale mostra che mangiare carne aumenta le probabilità di cancro. Considerando che gli studi osservazionali sono più bassi nella gerarchia, indipendentemente da quanto lo studio sia condotto, le raccomandazioni non possono essere più che semplici suggerimenti.
Cosa succede se non ci sono studi e il mio cliente vuole provare un nuovo programma?
Come notato in precedenza, se una persona comprende l’incertezza dovuta alla mancanza di studi o di prove deboli, la disponibilità di programmi alternativi che si adattano al suo obiettivo, al costo e ai rischi, lui / lei può fare una scelta personale informata. Tieni presente che la maggior parte delle domande relative all’esercizio fisico e all’alimentazione sono di scarsa evidenza. In effetti, è lo stesso anche per il campo medico. Ma ciò che è importante è sapere e trasmettere chiaramente su cosa si basano le tue raccomandazioni.
8. Ci sono molti fattori come la genetica, la dieta, la motivazione che possono influenzare i risultati.
Molte persone non sono consapevoli che in uno studio controllato randomizzato, la randomizzazione ha uno scopo cruciale: la randomizzazione garantisce che sia le variabili conosciute che le variabili sconosciute che possono influenzare la crescita o la forza muscolare siano equamente distribuite in entrambi i gruppi. Cioè, se ci sono fattori genetici sconosciuti che possono guidare la crescita muscolare, è altamente probabile che questi individui geneticamente dotati siano distribuiti in modo uniforme. Questo è il motivo per cui gli RCT sono considerati il gold standard per studiare causa ed effetto. Quindi, i risultati dello studio possono essere associati all’intervento o al trattamento.
9. Vi sono numerosi problemi con lo studio scientifico. Quindi non puoi usare i risultati di uno studio per allenare i tuoi clienti?
Sì. Ma uno dei passaggi fondamentali in EBP è quello di analizzare criticamente lo studio: se lo studio ha problemi metodologici o ha una popolazione diversa da quella del cliente, si diminuiscono di conseguenza le prove e si riduce la forza delle raccomandazioni.
10. La maggior parte degli studi nel bodybuilding / allenamento della forza sono su individui non allenati.
Sì. E giustamente, si dovrebbe usare cautela quando si estrapolano le raccomandazioni agli individui ben allenati. La scienza dell’esercizio è un campo relativamente nuovo e gli studi in individui allenati sono in numero ridotto, ma si accumulano. La generalizzabilità (vale a dire la capacità di applicare i risultati di uno studio a una determinata popolazione) deve sempre essere presa in considerazione quando si utilizza la ricerca per guidare il processo decisionale.
11. Non mi interessa “perché” funzioni o la scienza che c’è dietro. Tutto quello che mi interessa sono i risultati.
Come accennato in precedenza, l’EBP si è evoluto per ottenere risultati migliori. Non si è evoluto per spiegare come o perché un trattamento funziona. Ci sono migliaia di trattamenti salva-vita e farmaci in cui i meccanismi sottostanti sono solo sconosciuti.
12. Gli studi stanno esaminando una media del campione. Ci sono molte differenze individuali.
Sì. In effetti, n = 1 studi occupano la parte superiore della gerarchia delle prove perché si applica all’individuo specifico in questione. Ma questi sono difficili e quasi impossibili per determinati risultati, come la crescita muscolare o la prevenzione delle malattie. Ci sono due problemi con il cosiddetto metodo di prova ed errore di cui si parla spesso.
Innanzitutto, anche se ottieni vantaggi con un determinato programma, in molti casi è estremamente difficile capire quale sia stata la variabile che ha fatto la differenza. Era l’esercizio specifico, il cambiamento nella dieta, gli effetti placebo, la genetica o qualche variabile sconosciuta?
In secondo luogo, potrebbe non essere chiaro se si sta effettivamente facendo un miglioramento a seconda del risultato. Ad esempio, i guadagni muscolari arrivano molto lentamente per individui allenati. Quindi, dovrai eseguire un programma per alcuni anni per vedere se funziona o meno. Tuttavia, la ricerca controllata spesso utilizza misure che sono altamente sensibili ai sottili cambiamenti nella massa muscolare, e quindi in grado di rilevare miglioramenti nel giro di poche settimane.
13. Il programma ha funzionato per me!
Qual è stata la misura del risultato? Forza, crescita muscolare, perdita di peso? Con cosa stai confrontando? Contro i tuoi risultati precedenti? Qual era l’entità del beneficio? Senza conoscere le risposte a queste domande, il significato della parola “funzionato” non è chiaro.
Inoltre, se effettivamente funzionasse, non sappiamo ancora cosa ha funzionato, o se funzionerà per qualcun altro. Quindi i tuoi aneddoti personali sono spesso pieni di problemi e sfortunatamente significano pochissimo. E, soprattutto, solo perché qualcosa “ha funzionato” non significa che un altro approccio potrebbe non funzionare meglio.
14. Questo supplemento X ha mostrato di aumentare la crescita muscolare in uno studio sugli animali. Dovrei usarlo?
La ricerca sui modelli animali è quasi alla base della gerarchia delle prove. È molto debole e quindi l’incertezza è alta e non merita più di una valutazione sommaria. Sebbene i modelli animali possano servire a uno scopo importante nella ricerca preliminare, la pratica basata sull’evidenza dovrebbe basarsi principalmente sugli studi umani nello sviluppo di linee guida applicate.
Ho visto uno studio integrativo che mostrava una perdita di peso statisticamente significativa. Posso usare questo supplemento per il mio cliente?
No, devi anche vedere quanto peso hanno perso i soggetti. Il termine “significativo” è una funzione della probabilità di risultati che si verificano per caso; non è necessariamente correlato all’entità dell’effetto. Se la dimensione del campione è sufficientemente ampia, i risultati di uno studio possono essere statisticamente significativi anche con una perdita di peso di 1 Kg in un periodo di 1 anno. Questo è noto come “significato clinico”.
Vorresti prendere un integratore per perdere 1 Kg in un anno? A seconda del costo, dell’onere di prendere una pillola ogni giorno e di quanto valuti la perdita di peso, puoi farlo o no.
15. “Questo professionista crede che in assenza di prove di ricerca, un intervento non dovrebbe essere usato.”
Come ormai saprai, EBP non si basa su RCT. Per citare il famoso detto in EBP: “C’è sempre evidenza“. Si tratta di uno sfortunato travisamento di EBP / EBM per supporre che senza RCT, un trattamento non può essere raccomandato. Ad esempio, il fumo ha forse il più grande effetto negativo sulla salute di qualsiasi abitudine sociale e le organizzazioni sanitarie si raccomandano universalmente contro il suo uso. Ma non abbiamo nemmeno un solo RCT sul fumo!
L’EBP ha sempre sostenuto che gli RCT non sono richiesti quando l’entità dei benefici è molto alta. Ad esempio, l’iniezione di insulina per il diabete, la manovra di Heimlich e l’anestesia sono tutti esempi di trattamenti in cui l’entità del beneficio è molto alta, e quindi gli RCT non sono richiesti.
Conclusioni:
In chiusura, ci auguriamo che l’articolo ti abbia aiutato a comprendere meglio questo semplice framework chiamato pratica basata sull’evidenza o medicina basata sull’evidenza. L’EBP è attualmente l’approccio migliore che dobbiamo prendere per prendere decisioni relative a salute, fitness, forza e condizionamento.
Un buon professionista EBP dovrebbe avere una forte comprensione degli aspetti pratici e scientifici dell’esercizio e della nutrizione; e ancora più importante, un instancabile impegno ed empatia verso i clienti e i loro valori e preferenze.
