Pleura: cos’è e quali sono i disturbi

Pleura: cos’è e quali sono i disturbi

La pleura è una membrana che riveste la cavità toracica (pleura parietale) e che copre i polmoni (pleura viscerale). La pleura parietale si ripiega su se stessa alla radice del polmone per diventare la pleura viscerale.

In condizioni di salute le due pleure sono in contatto. Quando il polmone collassa, o quando l’aria o il liquido si raccolgono tra le due membrane, la cavità pleurica o il sacco diventano evidenti (vedi pleurite). ad assicurare e favorire lo scorrimento dell’uno sull’altro ci pensa una sottile pellicola di liquido pleurico che si trova nello spazio compreso tra i due foglietti, la cui presenza è indispensabile per permettere ai polmoni di seguire i movimenti dei muscoli ai quali aderiscono durante la respirazione.

Ci sono in realtà due cavità pleuriche, la destra e la sinistra; ciascuna costituisce un’unità chiusa non collegata all’altra. La superficie della pleura è costituita da un foglio di cellule piatte, il mesotelio, ovvero un tessuto che conserva caratteristiche tipiche sia degli endoteli (ovvero il sottile tessuto che delimita internamente il lume nei vasi sanguigni o linfatici) sia degli epiteli (i tessuti che rivestono la superficie esterna o tappezzano le cavità interne del corpo) e che, quindi, somiglia sia agli uni che agli altri. La pleura trasuda un fluido sottile che lo mantiene umido e lubrificato.

La sommità del foglietto pleurico parietale viene chiamato cupola pleurica: è collocato proprio in corrispondenza della fossa sopraclavicolare e corrisponde all’apice del polmone.

I principali disturbi della pleura includono:

• pleurite, l’infiammazione della pleura;
• versamento pleurico, l’accumulo di liquido in eccesso tra le pleuree viscerali e parietali;
• enfisema, la raccolta di pus nello spazio pleurico;
• mesotelioma e altri tumori della pleura;
• chilotorace, la rottura del dotto toracico;
• emitorace, l’accumulo di sangue nello spazio pleurico;
• fibrotorace, stato patologico caratterizzato dalla presenza di estese e tenaci aderenze di tessuto connettivo fibroso tra la pleura parietale e quella viscerale di un emitorace.

Pleurite

La pleurite descrive la sindrome da dolore toracico caratterizzata da un forte dolore alla cavità toracica che peggiora con la respirazione.

La pleurite è causata dall’infiammazione delle fodere intorno ai polmoni (la pleura), una condizione nota anche come pleurite. Ci sono due strati di pleura: uno che copre il polmone (chiamato pleura viscerale) e l’altro che copre la parete interna del petto (la pleura parietale). Questi due strati sono lubrificati dal liquido pleurico.

La pleurite è spesso associata all’accumulo di fluido extra nello spazio tra i due strati di pleura. Questo fluido è chiamato versamento pleurico.

Le fibre del dolore del polmone si trovano nella pleura. Quando questo tessuto si infiamma, provoca un forte dolore al petto che è peggio con la respirazione. Altri sintomi di pleurite possono includere tosse, dolorabilità al torace e mancanza di respiro.

Cosa causa l’infiammazione della pleura?

La pleurite può essere causata da una delle seguenti condizioni:

• Infezioni: batteriche (comprese quelle che causano la tubercolosi), funghi, parassiti o virus
• Prodotti chimici per inalazione o sostanze tossiche: esposizione ad alcuni agenti di pulizia come l’ammoniaca
• Malattie vascolari del collagene: lupus, artrite reumatoide
• Cancro: per esempio, la diffusione del cancro al polmone o del cancro al seno alla pleura
• Tumori della pleura: mesotelioma o sarcoma
• Congestione: insufficienza cardiaca
• Embolia polmonare: coagulo di sangue all’interno dei vasi sanguigni nei polmoni. Questi coaguli a volte riducono gravemente il sangue e l’ossigeno a porzioni di polmone e possono provocare la morte di quella porzione di tessuto polmonare (chiamato infarto polmonare). Anche questo può causare la pleurite.
• Ostruzione dei canali linfatici: come risultato di tumori polmonari situati in posizione centrale
• Trauma: fratture costali o irritazione dai tubi del torace utilizzati per drenare aria o liquido dalla cavità pleurica nel torace
• Farmaci: farmaci che possono causare sindromi simili a lupus (come idralazina [ Apresolina ], Procan [Pronestyl, Procan-SR, Procanbid – questi marchi non sono più disponibili negli Stati Uniti], fenitoina [ Dilantin ] e altri)
• Processi addominali: come pancreatite, cirrosi del fegato, cistifellea malattia, e danni alla milza.
• Pneumotorace: aria nello spazio pleurico, che si verifica spontaneamente o da trauma.

Versamento pleurico

Per versamento pleurico si intende un accumulo di liquido all’interno della cavità pleurica che può essere dovuto a patologia polmonare, pleurica o extrapolmonare. L’assistenza al paziente con questa patologia richiede all’infermiere la conoscenza delle cause sottostanti e delle diverse possibilità di trattamento, sia in acuto che in cronico.

In alcune patologie può accadere che si accumuli del liquido nello spazio pleurico, al punto da diventare clinicamente evidente; questo liquido, quasi sempre, assume una rilevanza patologica.

Il versamento pleurico, a seconda della sua origine, può essere composto da liquido relativamente chiaro oppure ematico o purulento.

Un versamento di liquido chiaro può derivare da un trasudato o da un essudato: si ha un trasudato (filtrato di plasma che esce attraverso le pareti capillari integre) quando i fattori che influenzano la formazione e il riassorbimento del liquido pleurico subiscono un’alterazione generalmente dovuta a squilibri nelle pressioni idrostatica o oncotica.

Questa presenza di trasudato indica solitamente che le membrane pleuriche non sono interessate da un processo patologico: la causa più comune di un versamento pleurico costituito da trasudato è difatti lo scompenso cardiaco.

Un essudato, ovvero uno stravaso di liquido nei tessuti o in una cavità, solitamente deriva invece da un’infiammazione provocata da sostanze prodotte dai batteri oppure da tumori coinvolgenti le superfici pleuriche.

Sintomi del Versamento della pleura

Le manifestazioni cliniche sono generalmente quelle causate dalla malattia di base: mentre la polmonite provoca febbre, brividi e dolore toracico da pleurite, un versamento pleurico di origine tumorale può dar luogo a dispnea, difficoltà a rimanere sdraiati (ortopnea) e tosse.

Alcuni versamenti pleurici sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante una visita o con una RX torace. Molti provocano dispnea, dolore toracico pleuritico o entrambi. Il dolore toracico pleuritico può manifestarsi come un vago fastidio o un dolore acuto che peggiora durante l’inspirazione, esso indica un’infiammazione della pleura parietale. Il dolore è generalmente percepito sulla zona infiammata, ma è possibile un dolore riflesso. Le porzioni posteriori e periferiche della pleura diaframmatica, sono innervate dagli ultimi 6 nervi intercostali e a questo livello l’irritazione può causare dolore alla base del torace o all’addome simulando una patologia intra-addominale. L’irritazione della porzione centrale della pleura diaframmatica, innervata dai nervi frenici, provoca un dolore riflesso al collo e alla spalla.

L’esame obiettivo rivela l’assenza del fremito vocale tattile, un’ottusità alla percussione e la riduzione dei rumori respiratori dal lato del versamento. Questi segni possono essere causati anche da un ispessimento pleurico. Nei versamenti massivi, la respirazione è di solito frequente e superficiale.

Uno sfregamento pleurico, sebbene infrequente, è il segno obiettivo classico.

Gli sfregamenti variano da scarsi rumori intermittenti che possono simulare un crepitìo a un quadro conclamato di rumori aspri, grattanti, scricchiolanti o come da sfregamento di cuoio, sincroni con gli atti del respiro e in genere udibili sia durante l’inspirazione sia l’espirazione. Gli sfregamenti udibili vicino al cuore (sfregamenti pleuropericardici) possono variare con il battito cardiaco e possono essere confusi con lo sfregamento della pericardite. Lo sfregamento pericardico può essere auscultato meglio sul bordo sinistro dello sterno, a livello del 3o e 4o spazio intercostale, è un suono caratteristico di “va e vieni” sincrono con i battiti del cuore e non è influenzato in maniera significativa dalla respirazione. La sensibilità e la specificità dell’esame obiettivo nell’identificare la presenza del versamento sono scarse.

La gravità dei sintomi è determinata dall’entità del versamento pleurico, dalla velocità con cui si forma e dalla patologia polmonare di base. Un versamento pleurico di rilevante quantità solitamente provoca dispnea, la quale può essere invece assente o minima qualora il versamento sia di modesta entità.

Enfisema

L’enfisema è una malattia progressiva dei polmoni a lungo termine che causa principalmente mancanza di respiro a causa di un eccesso di gonfiamento degli alveoli (sacche aeree nei polmoni). Nelle persone con enfisema, il tessuto polmonare coinvolto nello scambio di gas (ossigeno e anidride carbonica) viene alterato o distrutto.

L’enfisema cambia l’anatomia del polmone in molti modi importanti. Ciò è dovuto in parte alla distruzione del tessuto polmonare attorno alle vie respiratorie più piccole. Questo tessuto tiene normalmente queste piccole vie aeree, chiamate bronchioli, aperte, permettendo all’aria di lasciare i polmoni in espirazione. Quando questo tessuto viene danneggiato, queste vie aeree collassano, rendendo difficile lo svuotamento dei polmoni e l’aria (i gas) rimane intrappolata negli alveoli.

Che cosa causa l’enfisema?

• Il fumo di sigaretta è di gran lunga il comportamento più pericoloso che provoca alle persone lo sviluppo di enfisema, ed è anche la causa più prevenibile.
  Altri fattori di rischio includono la carenza di un enzima chiamato alfa-1-antitripsina, l’inquinamento atmosferico, la reattività delle vie aeree, l’ereditarietà, il sesso maschile e l’età.
  L’importanza delle sigarette come fattore di rischio per lo sviluppo di enfisema non può essere sottovalutata. Il fumo di sigaretta contribuisce a questo processo patologico in due modi. Distrugge il tessuto polmonare, causando l’ostruzione del flusso d’aria e provoca infiammazione e irritazione delle vie aeree che possono aggiungere all’ostruzione del flusso d’aria.
• L’inquinamento atmosferico agisce in modo simile al fumo di sigaretta. Le sostanze inquinanti causano infiammazione nelle vie aeree, portando alla distruzione del tessuto polmonare.
• I parenti stretti di persone con enfisema hanno maggiori probabilità di sviluppare la malattia da soli. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la sensibilità del tessuto o la risposta al fumo e ad altre sostanze irritanti possono essere ereditate. Il ruolo della genetica nello sviluppo di enfisema, tuttavia, rimane poco chiaro.
• Reattività anormale delle vie aeree, come l’asma bronchiale, ha dimostrato di essere un fattore di rischio per lo sviluppo di enfisema.
• Gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare l’enfisema rispetto alle donne. La ragione esatta di ciò è sconosciuta, ma si sospetta che vi siano differenze tra gli ormoni maschili e femminili.
• L’età avanzata è un fattore di rischio per l’enfisema. La funzione polmonare normalmente diminuisce con l’età. Pertanto, è ovvio che più la persona è anziana, più è probabile che avrà una distruzione del tessuto polmonare sufficiente a produrre enfisema.

Sintomi dell’enfisema

I sintomi tosse, espettorazione e dispnea – abbreviati in «sintomi TED» – sono i primi segnali tipici. Poiché la malattia si sviluppa in modo subdolo, e gli interessati non prestano attenzione ai primi sintomi, di solito viene ignorata a lungo.

• Espettorazione
  I polmoni malati producono una quantità maggiore di muco rispetto a quelli sani. Le sostanze nocive inspirate per anni paralizzano o distruggono le ciglia vibratili delle vie respiratorie, cosicché esse non riescono più a convogliare il muco al di fuori dei polmoni: il muco denso deve essere «espulso» mediante la tosse.
• Tosse
  Le persone affette da BPCO tossiscono soprattutto al mattino e spesso la tosse è interpretata come “tosse del fumatore “ e banalizzata. Quando in caso di un’influenza o un’infezione delle vie respiratorie la tosse i aggrava o non scompare  e ci si reca dal medico, la malattia è giâ evidente.
• Dispnea
  La dispnea è la più grave conseguenza della BPCO. Il muco denso e l’infezione cronica restringono le vie respiratorie così che ci si sente come se si respirasse attraverso una cannuccia. Di conseguenza, le persone colpite sono più vulnerabili fisicamente: inizialmente avvertono la dispnea durante gli sforzi fisici di una certa entità, ma in seguito anche a riposo. In presenza di un enfisema polmonare, ulteriormente ostacolato è l’assorbimento nel sangue dell’ossigeno proveniente dall’aria inspirata.